อาการปวดประจำเดือนที่รู้สึกร้าว “ลึกลงไปทางทวารหนัก” หรือ “ปวดเหมือนอุจจาระไม่สุด” โดยเฉพาะในช่วงมีประจำเดือน เป็นสัญญาณที่ไม่ควรมองข้าม อาจเกี่ยวข้องกับภาวะที่เรียกว่า เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบฝังลึก (Deep Infiltrative Endometriosis: DIE or Severe Endometriosis)
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)
เป็นโรคที่พบบ่อยในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ โดยเกิดจากการที่เนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญเติบโตอยู่นอกโพรงมดลูก เช่น บริเวณรังไข่(เกิดช็อคโกแลตซีสต์) ท่อนำไข่(ทำให้อักเสบ บวมน้ำ มีบุตรยาก) เยื่อบุช่องท้อง ลำไส้ตรง (rectum), ช่องคลอดด้านหลัง, ท่อปัสสาวะ, ท่อไต(ไตบวม), เยื่อหุ้มปอด, กระบังลม, แผลผ่าคลอด, เชิงกราน หรือ เส้นประสาท ซึ่งในบางกรณีอาจลุกลามอย่างรุนแรง เรียกว่า แบบฝังลึก (Deep Infiltrative Endometriosis - DIE) โดยมักลุกลามลึกกว่า 5 มม. โดยรอยโรคในรูปแบบนี้มักฝังตัวลึกเข้าสู่ อวัยวะ ที่อยู่ใกล้ตัวมดลูก ทำให้เกิดเกิดการอักเสบในจุดต่างๆ มีอาการที่รุนแรงและมีผลต่อคุณภาพชีวิต
ปัจจุบัน คลินิกผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช รพ.กรุงเทพขอนแก่นเปิดให้บริการ รักษาและผ่าตัดผ่านกล้อง ในผู้ป่วยนรีเวช ที่มีข้องบ่งชี้ในการผ่าตัด โดยใช้เทคโนโลยีการผ่าตัดโดยใช้กล้องที่มีความละเอียดสูง และทันสมัย มาใช้ในการรักษาผู้ป่วย ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบรุนแรงหรือแบบฝังลึก ซึ่งเป็นโรคที่มีความซับซ้อน ทำให้เห็นรอยโรคได้อย่างชัดเจน และแม่นยำ
นอกจากนี้การผ่าตัดผ่านกล้องจะทำให้ เห็นรอยโรคได้ชัดเจนและเลาะ พังผืดได้ดี เนื่องจากเป็นการผ่าตัดแบบแผลเล็ก จึงทำให้ เจ็บปวดน้อย และ ฟื้นตัวไว ดูแลรักษาโดย ทีมแพทย์เฉพาะทางสหสาขา ซึ่งจะมีการวางแผนการรักษาร่วมกันก่อนทำการผ่าตัด ประกอบด้วย
- สูตินรีแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
- ศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านการผ่าตัดผ่านกล้อง
- ศัลยแพทย์เฉพาะทางทางเดินปัสสาวะ
อาการสำคัญที่ควรเฝ้าระวัง
- ปวดประจำเดือนอย่างรุนแรง (Dysmenorrhea)
- ปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง (Chronic pelvic pain)
- ปวดร้าวลงทวารหนัก โดยเฉพาะขณะมีประจำเดือน
- ปวดร้าวลงทวารขณะถ่ายอุจจาระช่วงมีประจำเดือน
- ปวดร้าวลงทวารช่วงมีประจำเดือน แต่พอไปเข้าห้องน้ำกลับไม่มีอะไรออกมา
- ปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์ (Dyspareunia)
- รู้สึกเหมือนอุจจาระไม่สุด หรือถ่ายลำบาก
- มีเลือดปนมากับอุจจาระในบางกรณี
- มีภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย (Infertility)
- ในรายที่ลุกลามไปยังเส้นประสาท อาจมีอาการชาร้าวลงขาหรือปวดแบบเส้นประสาท
การตรวจวินิจฉัย
- ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- แพทย์จะสอบถามรายละเอียดอาการปวด ความสัมพันธ์กับรอบเดือน รวมถึงการเปลี่ยนแปลงของระบบขับถ่าย
- การตรวจภายใน อาจพบปุ่มแข็งหรือก้อนบริเวณหลังช่องคลอด (Nodularity at Posterior Fornix) หรือบริเวณผนังตรงลำไส้
- การตรวจวินิฉัยด้วยเครื่องมือทางการแพทย์
- อัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอด (Transvaginal Ultrasound): ช่วยประเมินรอยโรคและถุงน้ำในรังไข่ (Endometrioma)
- MRI อุ้งเชิงกราน: ตรวจดูการฝังลึกของรอยโรคในลำไส้หรือบริเวณรอบๆ
- Colonoscopy: ในกรณีสงสัยรอยโรคทะลุเข้าลำไส้
- การส่องกล้องทางหน้าท้อง (Laparoscopy) เพื่อการวินิจฉัย และ ปัจจุบันใช้เพื่อนำมาเป็นการผ่าตัดรักษาเนื่องจากเห็นรอยโรคได้ชัดเจนและเลาะพังผืดได้ดีมาก
การรักษา
- รักษาด้วยยา
- • ยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม
- • ยาโปรเจสติน เช่น Dienogest
- • ยากลุ่ม GnRH agonist เช่น Leuprolide
ยาเหล่านี้ช่วยลดอาการ แต่ไม่สามารถกำจัดรอยโรคที่ฝังลึกได้ทั้งหมด
- การผ่าตัดรักษา
- การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopic excision surgery): เพื่อตัดรอยโรคออกอย่างแม่นยำ เป็นการรักษาหลักในรายที่เป็นแบบฝังลึกหรือตอบสนองต่อยาไม่ดี
- กรณีลุกลามไป กระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยทีมแพทย์สหสาขา สูตินรีแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช และศัลยแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้อง ซึ่งจะวางแผนการรักษาและการผ่าตัดร่วมกันเป็นทีมผ่าตัด เนื่องจาก ถือเป็นเคสที่มีความซับซ้อน
การผ่าตัดในกรณีรอยโรคลุกลามลำไส้
หากรอยโรคฝังลึกเข้าสู่ผนังลำไส้ (โดยเฉพาะลำไส้ตรงหรือ Sigmoid colon) การรักษาอาจต้อง ตัดบางส่วนของลำไส้ออก (Segmental bowel resection) หรือ Disc excision ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและความลึกของรอยโรค วางแผนการรักษาและผ่าตัดโดย สูตินรีแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช และ ศัลยแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้อง
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หลังผ่าตัดลำไส้
- การติดเชื้อแผลผ่าตัด
- การรั่วของลำไส้ (Anastomotic leakage)
- ปัญหาเรื่องระบบขับถ่าย เช่น ท้องเสียเรื้อรัง หรือท้องผูก
การติดตามหลังผ่าตัด
- พบแพทย์เพื่อติดตามอาการเป็นระยะ ต่อเนื่อง 2-5 ปี
- อาจให้รับประทานฮอร์โมนต่อเนื่องเพื่อลดโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำ กรณีไม่มีข้อบ่งห้ามในการให้ฮอร์โมน
- ในรายที่มีบุตรยาก อาจวางแผนการตั้งครรภ์หลังฟื้นตัวจากการผ่าตัด
โอกาสกลับมาเป็นซ้ำ
หลักการและเหตุผลการรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
- กรณี case Endometriosis (Endometriosis : as a chronic disease require as individualized, long term management plan with gold of maximizing use of medication treatment and avoiding repeated surgical procedures)
- มีโอกาสในการกลับเป็นซ้ำ(recurrent rate)ได้ในกรณีผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ กรณีที่ยังเก็บรังไข่ มีโอกาสการกลับเป็นซ้ำได้ หลังการผ่าตัด 21.5% ใน 2 ปี และ 40-50 % ใน 5 ปี (Guo SW. Hum Reprod Update 2009)
- การได้รับยาต่อเนื่องหลังการผ่าตัด Dienogest สามารถลดการผ่าตัดซ้ำ (reoperation)ได้ 4% เมื่อเทียบกับ ไม่ได้รับยา 69% (reoperation)เมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 5 ปี (Ota Y, J Endometr Pelvic Pain Discord. 2015)
- มีการศึกษาพบว่า Dienogest สามารถลดอาการปวดประจำเดือน อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ และอาการปวดท้องน้อยที่ไม่สัมพันธ์กับประจำเดือนได้ได้ดี เทียบเท่า Leuprolide Acetate (Strowitzki T et al, Hum Reprod 2010)
- การใช้ยาฮอร์โมนภายหลังการผ่าตัดอย่างสม่ำเสมอมีส่วนช่วยลดอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ
ถาม–ตอบ: สำหรับผู้ป่วยทั่วไป
Q: ทำไมปวดประจำเดือนถึงปวด “ลึกลงก้น” หรือ “ทวารหนัก” ได้?
A: อาจเกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบฝังลึก ซึ่งรอยโรคอาจลุกลามถึงลำไส้ตรงหรือเส้นประสาทเชิงกราน ทำให้รู้สึกปวดร้าวในตำแหน่งนี้
⸻
Q: อาการแบบไหนที่ควรรีบไปพบสูตินรีแพทย์?
A: หากคุณมีอาการปวดประจำเดือนที่รุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ ปวดขณะถ่ายอุจจาระ หรือรู้สึกปวดร้าวลงทวารหนัก โดยเฉพาะถ้ามีภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย ควรรีบไปตรวจเพิ่มเติม
⸻
Q: ต้องผ่าตัดไหมถ้ามีรอยโรคแบบฝังลึก?
A: ในกรณีที่รอยโรคลุกลามลึกหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา การผ่าตัดผ่านกล้องโดยสูตินรีแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช และศัลยแพทย์เฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้อง ซึงจะวางแผนการรักษา ร่วมกันเป็นทีมผ่าตัด ซึ่งถือเป็นเคสที่มีความซับซ้อน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุด
⸻
Q: ผ่าตัดแล้วจะหายขาดไหม?
A: มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำได้ โดยเฉพาะหากไม่ได้ใช้ฮอร์โมนป้องกันหลังผ่าตัด หรือหากรอยโรคผ่าตัดออกไม่หมด แต่หากดูแลต่อเนื่องร่วมกับสูตินรีแพทย์ที่ดูแล สามารถควบคุมอาการได้ดี โดยต้องมาติดตามอาการเป็นระยะ
สรุป
อาการปวดประจำเดือนลงทวารหนักไม่ใช่แค่อาการ “ปวดธรรมดา” แต่เป็น สัญญาณเตือนที่สำคัญ ของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แบบฝังลึก (DIE) ซึ่งอาจต้องรักษาอย่างจริงจังด้วยการผ่าตัด หากมีอาการเหล่านี้ควรพบสูตินรีแพทย์เฉพาะทางเพื่อตรวจวินิจฉัยและรับการรักษาที่ถูกต้อง
เขียนบทความโดย
นพ.สิทธิพงศ์ ถวิลการ
สูตินรีเวชวิทยา (Obstetrics & Gynecology)
เฉพาะทาง ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช (Gynecologic Endoscopy)
ศัลยกรรมจุดซ่อนเร้นและความงามทางนรีเวช (Aesthetic Gynecology)
คลินิกผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
ออกตรวจ จันทร์ - ศุกร์ 8.00 น. – 17.00 น
แผนกสุขภาพสตรี โรงพยาบาลกรุงเทพขอนแก่น
043-042787
เอกสารอ้างอิง (References)
1. Chapron C, et al. Deep infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Hum Reprod. 2003;18(6):1571–1576.
2. Abrão MS, et al. Deep endometriosis infiltrating the recto-sigmoid: critical factors to consider before management. Hum Reprod Update. 2015;21(3):329–339.
3. Roman H, et al. Surgical management of deep infiltrating endometriosis affecting the bowel: the rectal shaving technique. Fertil Steril. 2011;95(3):828–831.
4. Becker CM, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009.
5. Johnson NP, et al. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013;28(6):1552–1568.